优抚对象申请人档案信息录入表

行政区划：??? 西乡塘??? 市（县、区）

身份证号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生日期： ??? 年 ? 月? ?? 日

退伍（离退休）时间： ??? 年? ? 月? ? 日

户口薄上住址： 广西 省 南宁? 市? 西乡塘? 城区（县）

? ??? ? 街道办事处 ??????? 居委会（村屯）

婚姻状况：□1未婚 □ 2已婚 □ 3离异 □ 4丧偶

生活能力：□ 1 自理 □ 2享受护理

工作单位：?????????????????????????

姓? 名： ?????? 民? 族： ?? ??

性? 别：□ 1 男 □ 2女? 户口类别：□ 1 非农业 □2 农业

入伍（参加工作）时间：? ???? 年 ?? 月?? ? 日

优抚对象状态：□? 1享受待遇 □ 2去世 □ 3 迁移□ 4 取消

户口薄上住址类别：□1 城镇???? □2农村

实际居住地地址：? 广西 省? 南宁? 市? 西乡塘? 城区（县）

? ???? ? 街道办事处??????? ? 居委会（村屯）

劳动能力：□ 1 具备? □2部分丧失? □ 3完全丧失

就业情况：□ 1在岗? □ 2离退休? □ 3 失业? □4无工作

联系电话：??? ??? ????

申请类别：

? 1残疾军人?????? □ 2伤残国家机关工作人员

□ 3伤残人员警察?? □ 4伤残民兵民工

□ 5烈士遗属?????? □ 6因公牺牲军人遗属

□ 7病故军人遗属?? □ 8在乡退伍红军老战士

□ 9在乡西路军红军老战士? □ 10红军失散人员

□ 11在乡复员军人? □ 12带病回乡退伍军人

□ 13参战退役人员? □ 14原8023部队退役人员

□ 15其他参加核试验退役人员

伤残等级：□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 五级

□ 六级 □ 七级 □ 八级 □ 九级 □ 十级

抚恤补助金领取证编号：???????????

涉核情况：□1无? □2原8023? □ 3其他涉核

是否属于孤老：是□????? 否□

是否属于孤儿：是□???????? 否□

伤 残 属 别：? □1 在乡??? □2在职

属于时期：□ 1抗日战争?? □ 2解放战争

□ 3建国后???? □ 4抗美援朝

伤残性质：□ 1因战??? □ 2因公?? □ 3因病

是否精神病：□是?????????? □否

伤残情形:??? □肢体残疾? □精神残疾

三 信

属 息

死 者 姓 名：????????????????

死者证书编号：?????????????????

持证人姓名：????????????????

与死者关系：□ 配偶□ 父母(抚养者)□ 子女□ 兄弟姐妹

生活费合计(元/年)：?????????????????

伤残人员生活补助金(元/年)：??????????????

优待金（元/年）：?????????????????

工资/养老金/离退休金(元/年)：?????????????????

在乡复员(退伍)军人生活补助金(元/年)：?????????

一次性抚恤金（元/年）：?????????????????

其他（元/年）：?????????????????????

伤残抚恤金(元/年)：???????????????

护理费（元/年）：?????????????????

最低生活保障金（元/年）：?????????????????

烈属(牺牲病故军人遗属)定期抚恤金(元/年)：?????????????

“三红”生活补助金（元/年）：??????????????

特别抚恤金（元）：?????????????????????

参战参试定期生活补助金(元/年)：??????????

开户银行帐号:????????????????????????????????????????????????????

开户银行名称:????????????????????????? 开户银行地址:???????????????????????????????????????

医疗保障方式：

医疗保险: □1城镇职工基本医疗保险? □2城镇居民医疗保险□3新型农村合作医疗□4商业保险???

其他保障方式: □1城乡医疗救助□2优抚对象医疗补助□3医疗机构减免

供养方式：□1分散供养??? □2荣誉军人康复医院

□3复员军人慢性病疗养院?? □4光荣院

□5复员退伍军人精神病院?? □6福利院

□7老年性收养机构

医疗保障体系报销:（元/年）：??????????

城乡医疗救助:（元/年）：???????????????

优抚对象医疗补助:（元/年）：???????????

医疗机构减免:（元/年）：???????????????

个人负担（元/年）：????????????????????

医疗费合计: （元/年）：?????????????????

家庭总人口：????????????????????

家庭18岁(含)以下人口：???????????????

家庭60岁(含)以上人口：???????????????

房屋性质:? 城市: □商品房 □经济适用房 □政府廉租房 □房改房? 农村: □自建房 □帮建房 □寄住

房屋状况:?? □正常? □危房???????? 房屋面积(平方米): ? ?? ?????? 房屋间数: ???

填表单位：?? 西乡塘区民政局??

负 责 人：?????????????????

填 表 人：???????????

填表日期：??? ??? 年????? 月??? 日