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60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表

附件2

60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表

 

? 01姓?? 名

 

02性别

1 2

03民族

 

照片

04身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

05出生日期

?????? 年?? 月?? 日

06退役证件号

 

07户口类别

1农村 2城镇

08户口簿上住址:??? 省???? 市???? 县(区)???????????????????

09实际居住地址:???????? 省????? 市????? 县(区)???????????????????

10入伍时间

年??? 月??? 日

11退役时间

年??? 月??? 日

12服义务兵役起止时间:自??? 年?? 月? 日至?? 年?? 月? 日

13所服义务兵役折算年限??? 年

14服役部队名称(番号)

 

15服役部队代号

 

16健康状况:? 1良好? 2一般? 3

17生活状况:1良好? 2一般 3

18婚姻状况:? 1未婚 2已婚 3离异4丧偶

19就业情况:1在职 2不在职

20家庭情况:家庭人口???? 人,其中,①18岁(含)以下?? 人? ②60岁(含)以上???? 人

21医疗保障方式:1新型农村合作医疗2城镇居民基本医疗保险3城镇职工基本医疗保险4商业保险5

22养老保障方式:1新型农村养老保险2城镇居民养老保险3城镇职工基本养老保险4商业保险5

23住房情况:房屋性质1自有2承租3寄住房屋面积: ㎡,房屋间数: 间是否危房12

24是否属于孤老:

25劳动能力:1具备? 2部分丧失? 3完全丧失

26是否具有其他优抚对象身份:是

27如第26项选择,请选填以下项目:残疾军人伤残公务员伤残人民警察伤残民兵民工烈属因公牺牲军人遗属病故军人遗属在乡老复员军人带病回乡退伍军人参战退役人员参试退役人员

28是否享受低保待遇:

29是否享受五保待遇:是

30联系电话

 

31开户银行账号

 

开户银行名称

 

32身份认定依据:1个人档案 2退伍证件 3已认定人员书面证明 4其他

负责人:???????????????????????????? 填表人:???????????????? 填表日期:?????? 年??? 月?? 日